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05/11/2018

MANAGED EQUIPMENT SERVICE UN AIUTO A PROGRAMMARE INVESTIMENTI IN TECNOLOGIA

About Pharma and Medical Devices

SOTTO LA LENTE
La gestione e la sostituzione del parco-macchine biomedicali richiede una consapevolezza strategica ben definita nel lungo periodo. Il caso dell'Asl di Teramo riassunto nello studio "Un nuovo modello di gestione dell'alta tecnologia per immagini nelle aziende sanitarie" mostra come rendere più efficiente l'organizzazione
L'idea di trasformare le modalità di acquisto delle tecnologie sanitarie dalla semplice acquisizione in proprietà a nuovi modelli basati su più complessi strumenti finanziari, forme di service o più sofisticati contratti di Partenariato pubblico-privato (Ppp) è ormai parte integrante del dibattito sia aziendale che giuridico, sia a livello nazionale che internazionale. La ragione di questa attenzione verso nuove forme di integrazione tra produttore e utilizzatore di tecnologie deriva fondamentalmente da tre ragioni. La prima è senza dubbio la scarsità di risorse che grava sul Servizio sanitario nazionale italiano, in particolare di quelle riferibili alla spesa d'investimento e alla disponibilità di contributi in conto capitale. Tale condizione sta inevitabilmente portando le aziende e gli enti del Ssn a cercare forme di collaborazione con il soggetto fornitore in grado di garantire la disponibilità del bene, nonché diverse forme di finanziamento per l'acquisizione di tecnologie maggiormente sostenibili dai magri bilanci. La situazione è sicuramente aggravata da una seconda ragione di natura strettamente contabile ovvero il modello di registrazione e ammortamento dei beni acquisiti con contributi in conto esercizio proposta dal Decreto legislativo 118/2011 e successive modificazioni. L'attuale modello contabile in vigore nel Ssn prevede infatti che qualora l'azienda sanitaria o ospedaliera acquisiscano in questa modalità i cespiti, essi debbano essere ammortizzati integralmente nell'esercizio di acquisizione venendo a gravare sui risultati di bilancio come un costo di esercizio, penalizzando in maniera assolutamente anomala e contabilmente impropria l'azienda che rinnovi le proprie tecnologie senza disporre di adeguati contributi in conto capitale. Infine la terza e più significativa ragione è la difficoltà dimostrata dalla gran parte delle aziende a gestire un adeguato sistema di programmazione degli investimenti che tenga conto dei fabbisogni di rinnovo delle tecnologie in funzione dell'obsolescenza e dell'innovazione tecnologica. La lettura di gran parte dei piani degli investimenti delle aziende assomiglia, infatti, spesso, più a una lista dei desiderata dei professionisti piuttosto che a un vero e proprio strumento di capital budgeting; questi sommano richieste di beni in forte eccedenza, rispetto alle risorse disponibili, e tralasciano la sostituzione di attrezzature vetuste o la gestione dell'aggiornamento tecnologico. In ragione di ciò la loro compilazione sfugge all'effettivo fabbisogno e al sistema di priorità aziendali non consentendo di organizzare la spesa nel breve-medio periodo, dal momento che questi coprono un arco temporale estremamente limitato (tre anni, come da regola di contabilità pubblica). L'ETÀ AVANZATA DEI DEVICE Il risultato sotto gli occhi di tutti è sancito da un recente studio di Assobiomedica (Osservatorio parco installato le apparecchiature di diagnostica per immagini in Italia, 2017 ndr): il Servizio sanitario nazionale è dotato di una strumentazione "vecchia" la cui vita media attesa è molto superiore a quella programmata o a quella ritenuta ottimale. Questa grave inefficienza si traduce inevitabilmente in maggiori costi di manutenzione, inutili fermi macchina dovuti a guasti, ridotto utilizzo delle apparecchiature e in troppo lunghe liste di attesa anche per esami fondamentali per la salute. Nei sistemi più avanzati, in particolare quelli anglosassoni, l'adozione di possibili forme di Partenariato pubblico-privato (Ppp) e di modalità di fornitura della tecnologia in service, integrata a molteplici servizi di programmazione e consulenza, è stata considerata, invece, una possibile e valida soluzione a questi problemi. Tra queste modalità emerge quella denominata Managed equipment service (Mes) ovvero un modello di gestione completa di medio lungo periodo che a fronte di un canone concordato di prassi include la fornitura, il rinnovo, l'installazione, il collaudo, la manutenzione, il monitoraggio delle performance, l'upgrade, la gestione dell'organizzazione annessa e la formazione del personale del parco macchine tecnologico messo a disposizione dell'azienda cliente. Attraverso questa forma contrattuale l'azienda sanitaria può condividere con il fornitore non solo i rischi legati al possesso del bene e all'obsolescenza fisica e tecnologica, ma anche usufruire del know-how avanzato del soggetto produttore e fornitore visto, in questo caso, non come controparte ma come partner nella gestione. La piena definizione di tale modalità e il suo corretto utilizzo sono pertanto oggi di grande interesse, sia teorico che professionale, date le risposte che possono fornire alle strutture sanitarie e per il contributo che possono dare all'elevarsi della qualità dei servizi. Il presente lavoro si è così proposto di: studiare una più efficiente modalità di programmazione degli investimenti e di approfondire le opportunità offerte dai nuovi strumenti di acquisizione delle tecnologie sanitarie, in particolare avendo a riferimento quelli comprendibili nel cosiddetto Managed equipment services (Mes); elaborare un modello di comparazione tra i risultati ottenibili con questa metodologia e i metodi più tradizionali di acquisizione, sviluppando ed elaborando un approccio razionale che possa realmente mettere a confronto le diverse opportunità offerte dal mercato. Per la loro significatività, sia economica che gestionale, il lavoro si è incentrato su alcune tecnologie di media-alta complessità per la diagnostica per immagini (risonanze magnetiche, tomografi computerizzati, attrezzature per la diagnostica radiologica tradizionale, ecografi, mammografi). A tale scopo è stato individuato il Dipartimento tecnologie pesanti di un'azienda del Servizio sanitario nazionale che per dimensioni, caratteristiche e programmi di investimento potesse essere rappresentativa ai fini dell'analisi. La scelta è caduta sull'Asl di Teramo fondamentalmente per tre motivi: anzitutto perché essa è caratterizzata dalla concomitante presenza delle specificità ospedaliere e territoriali in quanto Asl; in secondo luogo per il fatto che essa sta progettando la realizzazione di un nuovo ospedale in cui centralizzare gran parte dei servizi, infine per il fatto di avere un sistema di contabilità analitica strutturato riconosciuto dalla partecipazione ad appositi network nazionali, il quale garantisce un'alta qualità dei dati trattati. In questa realtà il dibattito sulle tematiche oggetto della ricerca è pertanto di grande attualità e permea tutti gli attuali strumenti di programmazione aziendale. Sui dati del Dipartimento di questa azienda sono state elaborate numerose analisi, le principali delle quali di seguito sono esposte. L'ANALISI DEL PARCO TECNOLOGICO INSTALLATO Per la valutazione del parco tecnologico aziendale è stata posta innanzitutto attenzione alle attrezzature installate e attualmente in uso presso il Dipartimento di tecnologie pesanti. Queste infatti rappresentano il frutto delle diverse attività di programmazione succedutesi nel tempo e nella loro attuale composizione comprendono i limiti, come le opportunità, derivanti dai vincoli di cui abbiamo precedentemente parlato. È da premettere che, proprio a seguito di un approccio fortemente tradizionale della programmazione degli investimenti aziendali nella Asl di Teramo, la quasi totalità delle apparecchiature è stata acquisita in proprietà (su 32 tecnologie osservate solo una è stata acquisita in leasing) e che pertanto l'attuale status del parco macchine è fortemente correlato a tale scelta. Sulle attrezzature presenti abbiamo analizzato alcuni parametri ritenuti significativi. Questi sono: l'età media delle attrezzature disponibili; il numero di fermi macchina; il grado di utilizzo delle tecnologie. Con l'analisi dell'età media delle attrezzature disponibili si è inteso verificare la capacità dell'attuale sistema di programmazione aziendale di mantenere in buono stato di funzionalità le tecnologie disponibili e di garantirne la tempestiva sostituzione. L'età media delle diverse tipologie di attrezzature è stata comparata successivamente con la vita ottimale stimata dal citato studio Assobiomedica. I dati che ne scaturiscono evidenziano come la gran parte delle tecnologie abbia superato, e talvolta anche non di poco, la vita utile attesa. Come si può osservare, fatta eccezione per le Tc recentemente rinnovate, tutte le tecnologie sono vicine o hanno già superato il valore cut-off identificato dallo studio. Appaiono altrettanto evidenti le conseguenze di una situazione siffatta e dei rischi a cui, conseguentemente, è sottoposta l'attività aziendale. Non è pertanto casuale il dato che emerge dall'analisi del secondo parametro ovvero quello del numero dei fermi macchina. Per comprendere gli effetti di tale inefficienza è sufficiente evidenziare che, a causa dei soli fermi macchina non programmati delle tecnologie oggetto di analisi, i mancati ricavi sono stati quantificati in 311.182 euro per l'esercizio 2015 e 395.923 euro per il 2016. Appare evidente come una maggiore efficienza nella gestione di questo parametro potrebbe da solo garantire, con i suoi risparmi, il finanziamento di parte dei rinnovi di cui si necessita. Infine è di assoluto interesse verificare il grado di utilizzo delle medesime attrezzature. Attraverso l'analisi di questo parametro si è inteso, in particolare, approfondire con quale intensità i macchinari siano effettivamente utilizzati per produrre i servizi e quale sia la capacità produttiva reale a livello aziendale. L'utilizzo delle attrezzature appare, come evidente, limitato. Il confronto con la prassi e le analisi di dettaglio effettuate lasciano infatti pensare a una messa in funzione di taluni macchinari per solo mezza giornata e a una loro non ottimale distribuzione sul territorio. Le conseguenze dirette di questo sottoutilizzo sono liste d'attesa oltre i range d'accettabilità fissati a livello regionale (60 giorni per il primo appuntamento disponibile) e mancato raggiungimento degli obiettivi di budget prestabiliti. Si può far risalire la ragione di ciò sicuramente alle difficoltà di programmazione, che in più passaggi dell'analisi sono emerse, e alla carenza di personale, che non consente di coprire tutti i turni in cui la macchina potrebbe lavorare. È evidente come nell'Azienda oggetto di studio i vincoli di budget limitino fortemente le scelte di lungo periodo e impongano soluzioni tampone con le evidenziate conseguenze. La scarsità di risorse appare quindi un forte vincolo al sostanziale rinnovo del parco installato, comunque auspicabile con la realizzazione del nuovo presidio ospedaliero dal momento che consentirebbe l'ottimizzazione della sua funzionalità. Vista la situazione descritta, una modalità di acquisizione quale il Mes, che parallelamente alla fornitura di prestazioni consente anche la gestione delle strutture e del personale che vi lavora, è apparsa ragionevolmente una valida e possibile soluzione. LA PIANIFICAZIONE DEGLI INVESTIMENTI Per sterilizzare le molteplici criticità emerse in sede di programmazione aziendale e creare il presupposto per il calcolo di un ipotetico canone Mes da poter raffrontate con i costi scaturenti dalla situazione attuale, lo studio è proseguito attraverso l'elaborazione di un piano di investimenti più razionale basato su un arco di tempo adeguatamente lungo per concretizzare obiettivi strategici e in grado di consentire il periodico rinnovo delle tecnologie nei tempi standard definiti dallo studio di Assobiomedica (per tale regione il piano è stato definito standardizzato). Tale piano deve garantire di far fronte sia all'obsolescenza fisica che tecnologica e, contemporaneamente, di disporre della capacità produttiva auspicata per controllare i livelli di inefficienza/inefficacia del servizio causati dall'impropria attuale metodologia di programmazione. Sui dati emersi da questo piano, come vedremo, è stato successivamente calcolato il canone Mes e comparato con gli alternativi metodi di acquisizione delle tecnologie in esso contemplate. Per la costruzione di tale piano abbiamo definito le seguenti ipotesi: articolazione del piano su un arco temporale significativamente lungo (10 anni) che potesse contemplare e gestire anticipatamente le sostituzioni di macchinari e il loro grado di obsolescenza; sostituzione automatica di ogni macchinario che raggiunga l'età stabilita da Assobiomedica, per ogni tipologia, come parametro di vetustà accettabile (inteso come durata di vita utile ottimale). Abbiamo per contro dovuto accettare alcune semplificazioni al modello collegabili al set di informazioni disponibili: prezzi dei macchinari sono considerati stabili nel tempo costruendo l'intero piano in moneta 2016; assenza di cambi di tecnologia. Questa ipotesi è con tutta evidenza il maggior vincolo del modello, particolarmente se si tiene conto della lunghezza del periodo considerato. Si presuppone infatti la sostituzione delle apparecchiature con macchine nuove appartenenti alla stessa fascia tecnologica. Tale piano garantisce su un arco decennale la piena efficienza delle tecnologie e il loro rinnovo al momento del raggiungimento del livello di vita utile attesa. Questo pertanto, a differenza dei piani triennali utilizzati nelle aziende sanitarie - basati su logiche contabili piuttosto che di reale programmazione degli investimenti - può consentire il calcolo di convenienza tra l'applicazione di un modello Mes e un modello più tradizionale. È interessante osservare come il confronto delle medesime annualità di questo piano con quelle dei piani degli investimenti aziendali 2016-2018 e 2017-2019 evidenzi quanto questo sia non solo più efficiente ma anche più sostenibile. Si sottolinea come il piano standardizzato consenta una più lineare programmazione e gestione degli investimenti. In particolare se si eccettua il primo esercizio, in cui il modello deve recuperare l'arretrata mancanza di investimenti da parte dell'azienda, la spesa complessiva rimane sempre inferiore a quella programmata garantendo concomitantemente un rinnovo continuativo delle attrezzature. Il Managed equipment service (Mes) e l'analisi dei potenziali benefici Come anticipato, il Managed equipment service (Mes) è un contratto sottoscritto tra un'azienda e un operatore economico per la fornitura di tecnologie caratterizzato dalla sostituzione del tradizionale rapporto di fornitura di beni con quello della fornitura di servizi complessi. Con il Managed equipment service si sostituisce la tradizionale proprietà e l'utilizzo delle attrezzature da parte della struttura sanitaria con un contratto complesso di prima fornitura, rinnovo, installazione, collaudo, gestione, manutenzione, aggiornamento ed eventuale smaltimento, monitoraggio delle performance e talvolta anche fornitura dei consumabili. In sintesi, attraverso il Mes il cliente acquisisce l'uso di determinate tecnologie e un ventaglio di servizi di supporto offerti dal fornitore in partnership, a fronte di un canone periodico commisurato proprio a tali benefici. Il perimetro dei servizi offerti è generalmente variabile e non necessariamente in via esclusiva, in funzione delle specifiche esigenze del cliente, dal singolo reparto fino all'intero ospedale, e tende a offrire, oltre che le tecnologie necessarie allo svolgimento delle attività, anche il know-how necessario alla sua gestione. Allo scopo di valutare la convenienza e i potenziali benefici dell'applicazione di tale metodologia alla realtà considerata, senza subire il trascinamento delle problematiche legate alla programmazione triennale tradizionale fino ad ora effettuata nell'azienda, abbiamo tenuto conto del piano di investimento decennale elaborato nell'ambito del lavoro, definito standardizzato. Abbiamo, quindi, ipotizzato la presa in carico dell'intero parco installato da parte del soggetto fornitore e la fornitura da parte dello stesso di un complesso di servizi quali installazione, rinnovo alla data ottimale, manutenzione e una serie di servizi consultivi di supporto all'attività di programmazione che abbiamo quantificato complessivamente nel 10% del valore a nuovo dell'intero parco macchine installato. Tale percentuale è stata calcolata in maniera forfettaria tenendo conto del valore mediamente espresso recentemente dal mercato. È stato, infine, definito un tasso dell'operazione pari al 6%. Tale tasso, ragionevolmente riconoscibile in quelli utilizzati sul mercato, è stato utilizzato sia per attualizzare i flussi dell'operazione sia per calcolare il canone. Il canone annuale è stato calcolato in 1.237.223,78 euro. Nella logica Mes tale canone deve garantire la programmazione degli acquisti, il rinnovo automatico delle attrezzature alla scadenza della vita attesa, la manutenzione ordinaria continuativa di tutto il parco installato ed i servizi consultivi accessori. Con tutta evidenza esso appare ragionevolmente sostenibile da parte dell'azienda. Al fine di effettuare una più puntuale analisi di convenienza, il canone Mes è stato confrontato con gli esborsi aziendali scaturenti dalla modalità tradizionale di effettuazione degli investimenti operata dall'azienda ovvero l'acquisto in proprietà. Esso, inoltre, è stato comparato anche con gli esborsi richiesti per acquisto delle attrezzature previste nel piano degli investimenti standardizzato così come definito nel presente lavoro. La preferibilità del Mes appare evidente, non solo per la continuità e la stabilità che garantisce negli esborsi a fronte del regolare rinnovo delle tecnologie e dei servizi integrativi che contempla, ma anche per la sua evidente convenienza finanziaria. Il canone si pone infatti continuativamente su livelli inferiori rispetto agli esborsi richiesti per l'attuazione dei piani tramite acquisto diretto. A integrazione di tale risultato abbiamo approfondito la convenienza economica del canone Mes confrontandolo sia con l'aliquota di ammortamento dei beni costituenti il parco macchine installato a regime completo, che con i costi imputabili a conto economico scaturenti dal piano di investimenti standardizzato e dall'ultimo piano degli investimenti aziendali, tenuto conto dell'ammontare del rapporto tra contributi in conto capitale e contributi in conto esercizio nel rispetto delle regole del Decreto Legislativo 118/2011. Dai dati ottenuti, visibilmente il canone Mes rimane sempre l'opzione più conveniente, oltre che quella che garantisce un più costante comportamento dei costi. Seppur meno significativa dell'analisi di convenienza finanziaria, l'impatto sul conto economico dei diversi strumenti di programmazione e delle correlate metodologie di acquisizione degli investimenti, come noto, è grandezza all'attenzione di tutte le direzioni strategiche aziendali e regionali, dati i citati vincoli di bilancio a cui il Servizio sanitario nazionale è sottoposto. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Le criticità scaturenti dal processo di programmazione, acquisizione e gestione delle tecnologie, trovano soluzione con l'implementazione dei più moderni sistemi di Partenariato pubblico-privato (Ppp), quale il Managed equipment service (Mes). La comparazione tra le criticità riscontrate e i potenziali benefici conseguibili dall'introduzione di una logica Mes risulta di tutta evidenza. Le tavole pubblicate in queste pagine mostrano come il canone (pur comprensivo degli oneri di manutenzione e di altri servizi accessori) sia significativamente inferiore a quanto richiesto dalla programmazione triennale aziendale odierna. Rispetto alla stessa, il canone consente di omogeneizzare l'esborso, imputandolo come spesa corrente (fatto peraltro necessario, data la quasi assenza di contributi in conto capitale disponibili) e garantisce una maggiore continuità nell'investimento; invece rispetto al piano standardizzato il canone produce lo stesso effetto di "spalmatura" degli esborsi, assicurando una continuità di investimento assente nella prassi dell'azienda osservata. Si deve sottolineare come il canone risulti consistentemente inferiore anche all'ordinario costo di ammortamento teorico da imputare a bilancio in caso di possesso delle attrezzature. Considerando, infine, l'incidenza percentuale del costo complessivo imputabile a conto economico nel quadriennio sul costo complessivo per canoni Mes, per lo stesso periodo considerato, osserviamo come il piano degli investimenti (pur riguardando un periodo solo triennale) è maggiore del 157%, quello da piano standardizzato del 31% e persino quello derivante dal semplice calcolo degli ammortamenti è superiore del 13%. In sostanza la sostituzione del costo a bilancio per gli ammortamenti (comunque calcolati) delle stesse attrezzature con il costo di un canone di Mes, così costruito, non solo risulterebbe di per sé meno oneroso per l'azienda, ma pure comprensivo degli oneri di manutenzione e di una serie di servizi accessori a disposizione. Dobbiamo però ricordare che, al di là degli oggettivi vantaggi economici e finanziari, una più corretta distribuzione delle responsabilità gestionali e dei rischi tra soggetto utilizzatore e soggetto fornitore, visto in questa logica come partner dell'azienda e non come sua controparte, appare come un salto di qualità nella gestione delle tecnologie diagnostiche. Tutto ciò porta a sottolineare l'utilità di uno specifico approfondimento dei vincoli giuridici e delle opportunità offerte dalla normativa sugli appalti per l'avvio di tali nuove forme di partnership, nella convinzione che da essi passi un nuovo modo di intendere la gestione sanitaria e una più forte capacità di rispondere ai bisogni del cittadino.
Età media delle attrezzature e vita utile Mammografi Ecografi RX RMN TC 74 0 2 Analisi dei fermi macchina
Grado di utilizzo delle attrezzature Apparecchiature N° Prestazioni totali 2015 Prestazioni totali 2016 Prestazioni annuali unitarie 2015 Prestazioni annuali unitarie 2016 Prestazioni giornaliere 2015 Prestazioni giornaliere 2016
Confronto tra i piani degli investimenti aziendali e piano standardizzato
Esborsi relativi al canone Mes ed esborsi relativi ai diversi piani degli investimenti
Investimento programmazione standardizzata Canone Mes Piano investimenti 2017-2018
Parole chiave Tecnologie sanitarie, Partenariato pubblicoprivato, obsolescenza macchinari Aziende/Istituzioni Asl Teramo, Isimmr Ricerche, Università degli Studi di Firenze, Assobiomedica
Effetti sul conto economico (Ce) dei diversi strumenti di programmazione

Foto: Niccolò Persiani Professore ordinario di Economia aziendale, Università degli studi di Firenze


Foto: Martina Giusti Assegnista di ricerca, Università degli Studi di Firenze


Foto: Giuseppe Greco Segretario generale Isimmr Ricerche


Foto: Riccardo Baci Dirigente amministrativo Asl Teramo

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